专家分享2018学术原创征文分享第二期:强直性脊柱炎髋关节损害的诊断以及治疗要点

中山大学附属第一医院风湿科  陈冬莹

 

强直性脊柱炎(AS)是以骶髂关节和脊柱附着点为主要症状的一类慢性炎症性疾病。髋关节受累是AS致残最为关键的病变,严重髋关节损害的后期患者不但行走困难,下蹲和坐位更困难,甚至丧失生活自理能力。因此在AS的诊治中,一定要重视髋关节的病变。

 

1.临床上需重视髋关节疼痛的症状

 

AS合并髋关节病变早期症状不典型,可为单侧或双侧髋关节间断疼痛,而此时进行X线检查往往无影像学改变,此时我们需要借助磁共振的手段对早期髋关节损害进行诊断。我们所在单位中山大学附属第一医院进行的一项研究显示,271例有髋关节疼痛的AS患者中,168(62.0%)例无X线表现,但磁共振检查提示髋关节炎。磁共振表现主要有滑膜炎、髋关节积液,软骨下骨髓水肿。因此对于合并髋关节疼痛的AS患者,髋关节磁共振是早期诊断的必备手段。

 

2.AS髋关节病变需早期积极治疗

 

目前对于AS合并髋关节病变,尚缺乏大型的RCT研究。我们自己的经验一是需要早期治疗,二是需要积极治疗。早期的抗炎治疗是十分重要的,只有积极控制滑膜炎,才可以抑制随后发生的软骨破坏。抗TNF生物制剂应是AS髋关节病变的有效药物,且在应用时注意要足量足疗程。早期治疗获得临床缓解后可以考虑缓慢减药,至影像缓解(磁共振缓解)后可考虑使用最小有效剂量维持治疗。目前国内使用最多的是TNF-α拮抗剂,包括TNF-α受体-抗体融合蛋白依那西普(强克),TNF-α单克隆抗体英夫利昔或阿达木单抗。依那西普可以灵活调整剂量,更容易实现缓解后的减停药。至于其他药物如甲氨蝶呤、柳氮磺胺吡啶的疗效如何,尚无定论。

 

3.AS髋关节严重受累可根据指南推荐进行手术兼药物治疗

 

对于AS髋关节严重受累的患者来说,全髋关节置换术(THA)是最为常见的手术。大部分患者在手术时会接受DMARD或者免疫抑制剂治疗。假体周围关节感染(PJI)依然是全关节置换术(TJA)最常见的失败原因。为了规范手术治疗,2018年美国风湿病学会(ACR)与美国髋膝关节外科医师协会(AAHKS)共同合作完成了《服用抗风湿药物的风湿性疾病患者接受择期全髋或全膝关节置换术的围术期管理指南》,指南所囊括的抗风湿病药物见下表:

 


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髋关节病变是AS发生残疾的主要治病因素,因此需要早期诊断早期治疗。磁共振对于早期髋关节病变的诊断具有很大的价值;积极的强化治疗对于改善预后,减少致残是十分必要的;髋关节严重受累的患者在围手术期,需要合理使用药物,并恰当安排手术时间。

 

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