专题Nature专题:2021年ACR指南反映了RA治疗的变化

时隔6年,2021年ACR类风湿关节炎(RA)治疗指南提供了几个重要主题的更新,新指南与2019年EULAR的指南推荐相比如何变化呢?小编带您一探究竟。

 

 

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2021年ACR指南讨论了RA药物治疗的相关临床情况,并提出了有条件的和强有力的行动建议。我们在最新指南的指导原则中继续强调共同决策的重要性。将共享决策恰当地应用到治疗决策中,涉及到患者的优先级,从而可以增强治疗依从性。在这种情况下,我们认为患者小组参与制定这一指南具有非常积极的作用。根据最新指南推荐,治疗应旨在实现疾病活动的特定目标。在中高疾病活度的患者中,我们推荐甲氨蝶呤(MTX)是首选DMARDs。而在疾病活度较低的患者中,指南更倾向于羟氯喹而不是其他传统的合成DMARDs(csDMARDs)。对于MTX单药治疗未达到治疗目标的患者,建议添加生物DMARDs(bDMARDs) 或靶向合成DMARDs(tsDMARDs),并有条件地建议使用糖皮质激素治疗。

 

2021年ACR指南与2019年EULAR指南中使用csDMARDs和bDMARDs治疗RA的建议的相比,我们可以注意到它们之间存在一些差异(见下表)。

 

2021年ACR指南与2019年EULAR指南中RA治疗建议之间的主要差异

 

临床方案

2021ACR指南

2019EULAR指南

一线治疗 低疾病活性度:羟氯喹 MTX(无禁忌症)
中高疾病活动度:甲氨蝶呤(MTX)
糖皮质激素的使用 在开始csDMARDs时,有条件推荐使用糖皮质激素 当开始或转换csDMARDs时,考虑短期糖皮质激素
对甲氨蝶呤反应不足 添加bDMARDs或tsDMARDs 无不良预后因素:考虑其他csDMARDs
存在不良预后因素:添加bDMARDs或tsDMARDs
持续缓解后如何减少使用药物 继续所有DMARDs 首先减少糖皮质激素,然后考虑减少bDMARDs或tsDMARDs,然后是csDMARDs
如果考虑逐步减少MTX,而不是bDMARDs或tsDMARDs

 

尽管 EULAR建议支持不管疾病活动度如何,都将MTX作为csDMARD的首选,但ACR指南有条件地建议在疾病活动度较低的患者中使用羟氯喹和柳氮磺胺吡啶而不是MTX,以避免与使用MTX相关的不良反应-这是患者小组的一个关注点。尽管如此,在某些疾病活动度较低的情况下,如果存在不良预后因素(例如,早期侵蚀或存在高类风湿因子和/或抗瓜氨酸蛋白抗体滴度)时,MTX可能仍是首选。因此,MTX仍然是RA药物治疗的主要化合物。

 

ACR和EULAR指南之间的另一个主要区别涉及在DMARD启动期间使用糖皮质激素。ACR指南明确提出了一项有条件的建议,考虑到短期糖皮质激素治疗的潜在毒性。相比之下,EULAR指南推荐使用短期糖皮质激素治疗作为桥接治疗,直到 DMARD完全起效。根据我们的临床经验,短期糖皮质激素治疗仍然是一种有价值的工具,可在考虑到可能的不良反应并将其最小化时迅速缓解患者的症状。考虑到csDMARDs的作用通常延迟,避免短期糖皮质激素治疗在临床实践中可能难以实施。

 

在达到治疗目标至少6个月的患者中,ACR指南倾向于不改变DMARD治疗优于减少剂量,减少一个剂量优于减少DMARD的种类。对于同时接受MTX和bDMARD或tsDMARD治疗的患者来说,如果进行逐渐减量,应首先减少MTX的剂量。在EULAR建议中,对于持续缓解的患者(停用糖皮质激素后),可以考虑逐渐减少bDMARDs或tsDMARDs的剂量。值得注意的是,参与制定ACR 指南的患者小组明确表示支持逐渐减量DMARD,因为他们希望将不良事件的风险降至最低。根据我们的临床经验,由于与药物不耐受相关的症状,患者特别希望逐渐减量甲氨蝶呤。然而,ACR指南中首先减少甲氨蝶呤的基本原理是接受甲氨蝶呤和bDMA或tsDMARD治疗的患者通常对甲氨蝶呤单药治疗反应不足。因此,在继续使用 bDMARDs 或 tsDMARDs 治疗的这些患者中,似乎更有可能维持治疗目标。这一观点似乎在一项随机对照试验的结果中得到验证,该试验比较了MTX单药治疗、依那西普单药治疗、MTX和依那西普联合治疗的缓解率。在这项研究中,与接受MTX单药治疗的患者相比,接受依那西普单药治疗的患者在随机分组后 24 周保持缓解的比例更高。

 

相比2021年ACR指南,2015年ACR指南给对于csDMARDs单药治疗(除了包括csDMARDs, bDMARDs和托法替尼的其他手段)反应不足的患者推荐使用三联疗法(MTX、来氟米特加上羟氯喹和柳氮磺胺吡啶)。而2021年指南倾向于给这类患者使用bDMARDs或tsDMARDs加上MTX而不是三联疗法。根据指南患者小组的意见,我们更倾向于不使用三联疗法,以便更早的获得DMARD治疗效果以及更高的治疗持久性。

 

此外,自2015年ACR指南开始,两个新tsDMARDs:巴瑞替尼和乌帕替尼,通过FDA的审批。相应的,他们在2021年治疗指南的顺序很值得分析。与bDMARDs相比,指南建议给对MTX单药治疗反应不足的患者推荐tsDMARDs加上MTX治疗。有趣的是,投票小组对于给中高疾病活动患者的一线治疗是否tsDMARDs优于MTX仍有争议。然而,尽管有中等级别确定性证据表明tsDMARDs单药治疗比MTX疗效更好,但对于巴瑞替尼和乌帕替尼的长期安全性数据还是缺乏,因此,不建议将tsDMARDs作为一线治疗用药。SELECT-EARLY的研究结果确实表明,在RA中高疾病活动患者中,乌帕替尼比MTX对DMARD初始患者的疗效更好。但是,我们对tsMARDs的安全性还不完全清楚,ORAL监测研究(托法替尼上市后的安全性研究)的初步安全性数据似乎表明,与接受TNF抑制剂治疗的患者相比,接受托法替尼治疗的50岁或以上具有至少一种心血管危险因素的RA患者发生主要心血管事件和恶性肿瘤(不包括非黑色素瘤皮肤癌)的风险更高。最终结果是否会证实这一结论仍有待观察,如果证实,这种安全性问题是否仅仅是托法替尼的作用,亦或是这一类药物的作用。考虑到现有的证据,在中高度疾病活动患者中,首选MTX而不是tsDMARDs作为一线治疗似乎是合理的。然而,如果tsDMARD的疗效数据仍有希望,并且可以证明长期可接受的安全性,那么tsDMARD将被认为是类风湿性关节炎治疗的首选DMARDs。

 

总的来说,尽管2021年ACR指南筛选了上千的摘要和论文,但许多建议的证据确定性很低或非常低。因此,需要进一步研究tsDMARD的有效性和安全性,比较甲氨蝶呤反应不足的个体采用特定bDMARD和tsDMARD治疗方案,并最大限度地减少糖皮质激素毒性,以制定更可靠的推荐方案。此外,比较不同剂量减少和逐渐减少方法的试验也仍然很少,但这些概念对RA最佳长期管理很重要,也是2021年ARC指南的患者小组强烈希望的方面。

 

总而言之,新的ARC指南提供了一个可能的方法来平衡患者治疗不断上升的成本,以达到维持可持续的症状缓解。最重要的进展可能是放弃三联疗法,改用bDMARDs和tsDMARDs作为二线治疗。特别是tsDMARDs,相对于上一次指南,tsDMARD的治疗地位得到了显著的提升,这不仅反映了关于其疗效和安全性的新数据,而且也反映了患者对口服药物的偏好。在未来的几个月和几年里,关于tsDMARDs的新数据将会很有趣,因为tsDMARDs在RA的药理治疗中有可能变得越来越重要。 

 

 

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